峨山县人民政府办公室关于

印发峨山县高危妊娠管理方案的通知

各乡镇人民政府，各街道办事处，县属各单位：

为进一步加强产儿科服务能力建设和高危妊娠管理，切实控制孕妇死亡，保障母婴安全，现将经县人民政府同意的《峨山县高危妊娠管理方案》印发你们，请认真贯彻执行。

峨山彝族自治县人民政府办公室

                         2018年9月12日

（此件公开发布）

峨山县高危妊娠管理方案

为有效降低我县孕产妇死亡率，保障母婴安全，提高出生人口素质，根据《国家卫生计生委关于加强母婴安全保障工作的通知》（国卫妇幼发〔2017〕42号）、《国家卫生计生委办公厅关于印发孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范的通知》（国卫办妇幼发〔2017〕35号）和《云南省高危妊娠管理方案》《玉溪市高危妊娠管理方案》等相关文件要求，结合我县实际，制定本方案。

一、总体目标

对全县所有孕产妇进行系统、分阶段地筛查高危因素，及时发现高危孕产妇，进行专案管理，改善妊娠结局，降低孕产妇及围产儿死亡率，保障母婴安全。高危孕产妇筛查覆盖率达100%，高危孕产妇分级管理执行率达100%，高危孕产妇随访率≥95%，高危孕产妇住院分娩率达100%，危重症孕产妇转诊成功率达95%。

二、高危妊娠的定义

凡在妊娠期有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿健康或导致难产者，称为高危妊娠。

三、高危妊娠分级与评分标准

（一）服务对象。从妊娠开始至产后42天，辖区内常住和流动的孕产妇。

（二）高危妊娠分级。高危妊娠的分级是评判及衡量高危妊娠严重程度的主要手段，也是高危孕产妇分级管理与转诊的重要依据。

1. 依照高危孕产妇评分结果分为“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”5级5种颜色分级标识。（1）绿色标识（低风险）：5－10分（A级单项评分5分，累计评分10分）。孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症，妊娠风险低。（2）黄色标识（一般风险）：10－15分（B级单项评分10分，累计评分15分）。孕妇基本情况存在一定危险因素，或患有孕产期合并症、并发症，但病情较轻且稳定，妊娠风险一般。（3）橙色标识（较高风险）：20－25分（C级单项评分20分，累计评分25分）。孕妇年龄≥40岁或BMI≥28，或患有较严重的妊娠合并症、并发症，对母婴安全有一定威胁，妊娠风险较高。（4）红色标识（高风险）：≥30分（D级单项评分30分；累计评分≥35分）。孕妇患有严重的妊娠合并症、并发症，继续妊娠可能危及孕妇生命，妊娠风险高。（5）紫色标识（传染病）：孕妇患有传染性疾病。紫色标识孕妇可同时伴有其他颜色的风险标识。

2. 有两种及两种以上高危因素时，由单项评分累加。评分时应参考单项评分的级别（ABCD级），单项评分级别越高病情越重。

3. 评分表中有特殊标记★的高危因素，向上靠一级标识管理。

（三）高危孕产妇评分标准。按照《峨山县高危孕产妇评分表》（附件1）执行。

四、工作内容与措施

（一）服务机构、人员要求和服务内容。由取得《云南省母婴保健技术服务许可证》和具备助产资质的乡镇（街道）卫生院及各级医疗保健机构中，具有丰富临床经验的妇产科医生或妇女保健医生负责高危妊娠的筛查与管理工作。

县级医疗保健机构须开设高危妊娠门诊，在妊娠各期均应对孕产妇进行危险因素筛查，发现高危孕产妇及时纳入高危孕产妇系统管理，提供包括高危信息标识、预警、登记、报告、反馈、专案管理、转诊、会诊、随访等服务。

（二）初筛与复评

1. 初筛。由乡镇（街道）卫生院及其以上医疗保健机构对辖区内怀孕13周（<12+6周内）或首次产检孕妇建立孕产妇保健手册，通过详细询问病史、全面体格检查、专科检查及相关辅助检查等了解孕妇健康状况，尽早筛查出有可能存在的高危因素。初筛时应由多学科医生共同参与高危因素筛查，将筛查出的高危因素对照《峨山县高危孕产妇评分表》进行高危评分，并对应进行颜色标识。

2. 复评。由县级及以上医疗保健机构负责对孕妇每次产检或接受下级医疗保健机构转诊高危孕产妇时都应进行高危复评，对发现新的高危因素应及时评分和进行颜色标识，特别应在妊娠28周、34周、37周、住院临产各期常规复评一次。

妇产科医生在初筛或复评时，遇有严重妊娠合并症、并发症及疑难、危重症孕产妇时，应立即提请内科等相关科室或县危急孕产妇抢救中心的专家会诊，必要时请（或转）上级危急孕产妇抢救中心的专家会诊，明确危险因素并评分与颜色标识，指导下一步管理。

（三）标识与预警、登记

1. 标识与预警。为增强警示作用，对初筛出的高危孕产妇，在保健手册封面的右上角用对应颜色进行标识与预警，注明初评日期，并将高危因素及评分结果记录在保健手册“高危评分栏”中。低风险（5－10分）标注“绿色”；一般风险（10－15分）标注“黄色”；较高风险（20－25分）标注“橙色”；高风险（≥30分）标注“红色”；传染病：标注“紫色”。

复评高危因素有变化或有新增高危因素时，应在保健手册原标识上重新粘贴对应颜色，注明复评日期，同时在保健手册内将复评结论填写完整。

2. 登记。实行高危孕产妇首诊负责制，对评定为高危孕产妇的对象，医疗保健机构填写《峨山县高危孕产妇登记台账》（附件2-1/附件2-2），并填写《峨山县高危孕产妇报告卡》（附件3）一式三联（第一联由医疗保健机构留存，第二联报县妇计中心，第三联交孕产妇留存）。

（四）高危早期干预

1. 加强妊娠风险评估与就诊指导工作。妊娠风险评估应当在开展助产服务的二级以上医疗机构进行。承担妊娠风险评估的医疗机构应当结合接诊孕妇孕产期保健情况，动态评估妊娠风险，根据孕妇健康变化及时调整管理措施和就诊指导建议。（1）对妊娠风险为“绿色”的孕产妇，应当按照《孕产期保健工作规范》以及相关诊疗指南、技术规范，提供孕产期保健服务。（2）对妊娠风险为“黄色”的孕产妇，应当建议其在二级以上医疗机构接受孕产期保健和住院分娩。如有异常，应当尽快建议转诊到上级医疗机构。（3）对妊娠风险为“橙色”的孕产妇，应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务。（4）对妊娠风险为“红色”的孕产妇，应当建议其尽快到三级医疗机构接受评估以明确是否适宜继续妊娠。如适宜继续妊娠，应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，原则上应当在三级医疗机构住院分娩。（5）对妊娠风险为“紫色”的孕产妇，应当按照传染病防治相关要求进行管理，并落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预措施。

2. 充分发挥高危妊娠管理专家技术指导组的作用。筛查出的高危妊娠病例，由县卫生计生局委托的县妇计中心每季度至少组织召开1次辖区内高危妊娠管理疑难病例专家技术指导组集体会诊例会，或根据实际需要不定期组织召开例会，制定有效的干预措施，指导各乡镇（街道）高危孕产妇的管理。

3. 增加辅助检查。高危评分达30分及其以上或有极高危因素孕产妇，除了提供基本公共卫生孕产妇健康管理免费服务检查内容外，应常规增加心电图、凝血四项、RH血型、甲状腺功能检测、孕中期糖耐量、孕晚期肝肾功等相关检查。对妊娠合并症、并发症的高危孕产妇，经县级专家复评后，应根据需要适度增加专科情况方面的辅助检查项目。建档立卡贫困高危孕产妇或虽不属于建档立卡户但家庭确实困难的高危孕产妇在县级公立医疗保健机构增加的检查项目可实行免费，免费检查项目的费用可由基本公共卫生服务项目资金中列支。

（五）高危妊娠管理

1. 妊娠风险分级管理。（1）村卫生室。负责收集、报告高危孕产妇孕期信息，参与高危孕产妇的追踪、随访及专案管理。（2）乡镇（街道）卫生院。负责绿色及黄色标识孕产妇的追踪、随访及专案管理；协助上级医疗保健机构对高危孕产妇的追踪、随访及专案管理。（3）县妇计中心。负责橙色、红色和紫色标识孕产妇的追踪、随访及专案管理。（4）接诊机构。对妊娠风险为“橙色”、“红色”和“紫色”标识的孕产妇，接诊医疗机构应当将其作为重点人群纳入高危孕产妇专案管理，合理调配资源，保证专人专案、全程管理、动态监管、集中救治，确保做到“发现一例、登记一例、录入一例、管理一例、救治一例”。

2. 信息报告与反馈。（1）接诊医疗保健机构对发现或筛查出的高危孕产妇应履行“接诊1例、录入1例、报告1例”职责，将发现或筛查出的高危孕产妇信息录入并推送到分级管理的对应机构。（2）对黄色标识的孕产妇，应每周1次将《玉溪市高危孕产妇报告卡》报送县妇计中心。县妇计中心接到报告后3个工作日内，到填报卡的机构进行台账和卡信息进行核对，无误后填写《峨山县高危孕产妇报告卡》（附件3），将高危孕产妇信息反馈给相应级别的机构进行管理。（3）对橙色、红色和紫色标识的孕产妇，特别是对红色标识的孕产妇或者有其它极高危因素的孕产妇实行“24小时内报告制度”和“一对一”专人管理制度，应立即电话报告县妇计中心，并做好电话记录。同时，在2天内将《峨山县高危孕产妇报告卡》报送县妇计中心。县妇计中心接到报告后1天内，到填报卡的机构进行台账和信息核对，无误后填写《峨山县高危孕产妇报告卡》（附件3），将高危孕产妇信息反馈给相应级别的机构进行专案管理。

3. 随访。各专案管理机构对高危孕产妇按专案管理要求规范开展追踪随访，并填写《高危妊娠孕产妇随访登记台账》（附件7）。

4. 会诊、转诊。（1）由主治医师及以上职称人员负责高危妊娠孕产妇的处理与会诊。对高危因素复杂或病情特殊的妊娠孕产妇，接诊医疗保健机构须组织多学科专家组会诊，明确诊断、评分和颜色标识进行专案管理。（2）畅通绿色通道，对高危评分结果超出本级机构管理的高危孕产妇，应及时将其转至对应级别的机构进行专案管理。①转出机构。与孕产妇充分沟通确定转诊单位，开具《峨山县高危孕产妇转诊单》（附件4）交孕妇本人，嘱其携带转诊单及孕期检查资料到转诊医院的具体科室及时就诊，并持续跟踪随访。对红色标识及危急重孕产妇，无特殊情况时，转诊优先考虑转往负责本地区的定点危重孕产妇抢救中心；须将上转孕产妇信息事先报送并对接定点转诊医院高危孕产妇管理负责人或医务处；在转诊前给予必要的医疗处理，配置抢救药品及设备，必须由有抢救能力的医护人员陪同转诊，并持续追访直至转诊到位。对不能耐受转诊或没有转诊指征的危重孕产妇，应组织专家实行就地、就近抢救，待病情稳定后再行转诊。②收治机构。应及时收治并做好进一步检查与高危管理；对未经基层转诊的高危孕产妇，先收治、再通报，由收治机构完成产前检查、高危妊娠筛查和信息登记的同时，填写《峨山县高危孕产妇通知书》抄送县妇计中心；县妇计中心收到收治机构的通报后，24小时内需确定专人到收治机构跟踪随访，纳入高危妊娠管理系统。

5. 住院分娩。接受高危孕产妇住院分娩的医疗保健机构，应与县妇计中心密切联系，全面掌握住院分娩高危孕产妇病情及诊治情况，提前做好准备，全力组织抢救，保障母婴安全。

6. 产后风险评估与管理。各级医疗保健机构应当落实孕产妇健康管理服务规范有关要求，对高危产妇进行产后访视和产后42天健康检查，开展产妇风险评估，及早干预发现的风险因素，并及时向县妇计中心反馈高危孕产妇分娩信息。县妇计中心根据实际情况将高危孕产妇分娩信息反馈给乡镇（街道）卫生院，落实产后访视工作，并根据高危情况适当增加访视频次。

7. 结案。以下情况视为结案：高危因素经处理后痊愈；分娩后仍存在高危因素的，随访至产后42天结案；相关危险因素仍未解除的进一步到相应科室诊治。各级医疗保健机构应按照结案时孕产妇情况进行转归情况登记，完成高危管理登记工作。

五、各级工作职责

（一）村（社区）。充分调动村医、计生宣传员、妇女主任和村小组长等人员力量，牵头组织排查和动态掌握辖区育龄妇女（含户籍流出育龄妇女）孕情，动员辖区孕产妇配合村医定期接受产前检查等服务；督促村医、村计生宣传员认真履行孕产妇健康管理职责；参与高危孕产妇管理，做好高危孕产妇转诊等工作。

（二）村卫生室。定期向村“两委”和乡镇（街道）卫生院报告孕产妇健康管理工作；主动配合计生宣传员、妇女主任和村小组长等人员做好辖区育龄妇女（含户籍流出育龄妇女）的孕情排查、发现和处理；动员及督促辖区孕产妇到乡镇（街道）卫生院及其以上医疗保健机构进行首次和定期产前检查；开展孕期保健政策与知识宣传，做好辖区孕产妇体重监测、合理膳食指导等随访服务并建立孕产妇保健手册，指导孕妇孕期体重控制在12.5公斤以内；参与高危管理，按要求完成台账登记。

（三）乡镇（街道）。履行辖区居民健康管理工作职责，将孕产妇健康管理纳入乡镇人民政府（街道办事处）对村级和相关站所目标责任制管理的范畴，每季度研究一次孕产妇健康管理工作；督促村级组织、妇女组织和乡镇（街道）卫生院切实履行孕产妇健康管理职责，精准掌握辖区育龄妇女（含户籍流出育龄妇女）孕情、高危孕产妇情况，配合做好高危孕产妇转院转诊等工作。

（四）乡镇（街道）卫生院。加强孕产妇孕期保健政策与知识宣传，每月提供一次产前随访并指导合理膳食等服务，特别要指导孕妇孕期体重控制在12.5公斤以内；按《国家基本公共卫生服务规范》进行建册、高危初筛，对辖区所有高危孕产妇按“定管理机构、定管理人员、定分娩机构、落实贫困孕妇是否需要救助”要求进行专案管理，直至妊娠终止后42天结案，按要求完成台账登记及信息报送。

（五）县人民政府。将降低孕产妇死亡率、婴儿死亡率列为县政府对各乡镇（街道）和相关部门目标责任制管理的一个内容进行考核奖惩；建立健全孕产妇及婴幼儿健康管理工作的约谈制、问责制等措施办法，每半年研究一次孕产妇及婴幼儿健康管理工作，督促各乡镇（街道）和相关职能部门切实履行孕产妇及婴幼儿健康管理工作职责；加大投入，加强人才培养，提升辖区医疗保健机构产儿科服务能力。

（六）县卫生计生局。履行全县居民健康管理工作职责，将控制孕产妇死亡率、婴儿死亡率纳入卫生计生局对县级公立医疗保健机构和乡镇（街道）卫生院目标责任制管理的重要指标；每季度研究一次孕产妇及婴幼儿健康管理工作，每年开展一次高危孕产妇管理工作督导，督促县级公立医疗保健机构和乡镇（街道）卫生院切实履行孕产妇及婴幼儿健康管理职责，精准掌握辖区育龄妇女（含户籍流出育龄妇女）孕情、高危孕产妇及婴幼儿情况，做好高危孕产妇及婴幼儿协调救治及转院转诊等工作。

（七）各级助产机构

1. 规范开展高危孕产妇的初筛、复评，建立保健手册核查制度，对未建册者及时告知建册，并督促建册。

2. 成立产科安全管理办公室及院内危重孕产妇抢救小组，保障必要投入，配足专门力量专人负责产科安全管理工作，并对下级医疗保健机构进行技术指导。

3. 落实高危孕产妇“接诊1例、录入1例、报告1例”的职责，按要求将筛查出的高危孕产妇信息登记、录入、推送和报告。

（八）妇幼保健机构。

1. 专项管理。协助县卫生计生局制定完善峨山县高危妊娠管理方案。认真落实孕产妇死亡包保各项措施，专人负责高危妊娠管理工作；加强与医疗机构沟通协作，切实做好“三定一落实”（定管理机构、定管理人员、定分娩机构、落实贫困孕妇是否需要救助），协助基层开展危重孕产妇转诊、会诊、抢救的联系及协调等工作，确保绿色通道畅通。

2. 监督指导。建立定期质量控制制度；强化辖区医疗保健机构对高危孕产妇筛查、追踪随访、转诊管理的监督指导；强化业务培训，定期组织危重孕产妇救治预案演练。

3. 信息记录。按要求完成台账登记及信息报送（通过信息平台推送）。

六、监督管理

（一）做好总结评估。成立辖区高危妊娠管理工作机构，将高危孕产妇管理纳入年度责任目标考核内容。县卫生计生局须充分履行职能，每半年至少组织开展一次辖区内危急重症孕产妇评审及孕产妇死亡评审工作，找出医疗、保健、管理等环节存在的主要问题，针对评审发现的问题，提出相应改进措施，并及时通报评审结果，做到关口前移，有效降低孕产妇死亡率，确保母婴安全。

（二）开展宣传教育。充分利用广播、电视、报刊、网络、微信等大众传媒，向社会公众宣传普及优生优育、疾病防控等知识，提高群众健康素养。要利用孕妇学校、婚育学校等阵地优势，通过举办讲座、现场咨询等方式开展健康教育，增强孕产妇妊娠风险防范意识，引导及时接受定期产前检查及高危因素筛查。

（三）提升服务质量。加强产儿科队伍和服务能力建设，协助辖区医疗保健机构配备必要的孕产妇健康管理服务设备和急救设备，确定峨山县人民医院为危重孕产妇抢救中心，作为转诊和救治定点医疗机构。

（四）强化多学科协作。二级及以上医疗保健机构应成立由分管领导、多学科专家组成的院内医疗抢救小组，制定相应的急救管理制度和工作流程，保障抢救通道畅通。危重孕产妇抢救中心要为下一级医疗保健机构上转的危重孕产妇预留必须的病床位。

（五）落实危重孕产妇抢救资金。落实（含转院转诊）危重孕产妇抢救经费，充分整合医疗保险、大病保险、贫困危急重症救助、民政救助等资金，抢救危重孕产妇时，采取“先垫资抢救、后整合结算”的方式，对危重孕产妇急救、转诊给予及时救助。加强危重孕产妇抢救经费的管理，发挥好各级安排的“危重孕产妇抢救补助经费”的作用，确保不因救治费用问题发生推诿、延误危重孕产妇抢救工作等情况发生，杜绝危重孕产妇因经费问题放弃治疗，杜绝医疗保健机构因经费问题而延误治疗。

（六）加强责任落实。各级医疗保健机构，特别是危重孕产妇抢救中心不得以任何理由拒绝收治危重孕产妇。在高危孕产妇筛查、管理及转诊过程中出现渎职、失职等情形，造成严重后果的，由县卫生计生局对责任单位进行通报批评、警告、吊销《母婴保健技术服务执业许可证》等处理，并约谈单位主要负责人或追究领导责任；对相关责任人进行约谈、通报批评、待岗、降职、吊销《母婴保健技术考核合格证书》等处理。

（七）严格督导与考评。加强高危孕产妇管理措施落实情况的督查，加强孕产妇孕期信息的真实性、及时性、准确性的核查。乡镇（街道）卫生院对村卫生室每月不少于1次入户抽查，抽查覆盖面不低于孕妇总数的80%；县妇计中心对乡镇（街道）卫生院每季度至少组织1次抽查，抽查覆盖所有乡镇（街道）卫生院，每个乡镇抽查覆盖面不低于孕妇总数的50%。

（八）做好抽查、核实及督导结果的应用。管好用好基本公共卫生服务项目资金，在基本公共卫生服务项目资金上对高危孕产妇的健康服务管理应明显倾斜。进一步加强乡村医生服务孕产妇数量与质量的考核，乡镇（街道）卫生院对乡村医生服务孕产妇的情况每月进行1次考核；县妇计中心对乡镇（街道）卫生院每季度进行一次考核。考核时，须有孕产妇保健手册、纸质档案、电子档案和家庭成员完整档案，以及所有化验单（复印件），做到孕产妇保健、纸质档案和电子档案信息互相吻合。进一步规范基本公共卫生服务项目经费的使用，坚持“先垫付、后考核、再兑现”的原则，由乡镇（街道）卫生院根据乡村医生服务孕产妇的情况按月垫支，然后依据乡村医生服务孕产妇数量与质量的考核结果兑现报酬；兑现前由乡镇（街道）卫生院每月5日前向县妇计中心汇总上报《孕产妇健康服务管理经费兑现表》，由县妇计中心审核后上报县卫生计生局，县卫生计生局审批后兑现；经费兑现标准，原则上村医动员或督促辖区孕妇在13周内建册的每例补助村医不低于15元信息管理费，村医动员或督促辖区孕妇孕期完成7次免费规范服务（12﹢6周、孕16－20周、21－24周、孕28－36周、37－40周进行产检并住院分娩、产后访视﹥1次、42天健康体检），每例补助村医原则上不低于50元服务管理费，凡发现乡村医生未早检1人扣10元、未收回孕产妇保健手册1本扣5元、未按规范提供服务或未及时服务到位1人扣20元。

附件：1．峨山县高危孕产妇评分表

2．峨山县高危孕产妇登记台账

3．峨山县高危孕产妇报告卡

4．峨山县高危孕产妇转诊单

5．峨山县高危妊娠孕产妇随访登记台账

6．孕产妇健康管理服务村级月奖惩汇总表

7．省级危重孕产妇抢救中心及负责区域

8．玉溪市市级危重孕产妇抢救中心

9．峨山县县级危重孕产妇抢救中心

10．不宜继续妊娠孕妇报告卡

11．危重孕产妇会诊单

附件1

峨山县高危孕产妇评分表

附件2-1

峨山县高危孕产妇登记台账（保健院/乡级填写）（样表）

孕早期：指妊娠12+6周前，孕中期指13-27+6周，孕晚期指妊娠28周以后。分娩方式：自然分娩1，阴道手术2，剖宫产3。

附件2-2

峨山县高危孕产妇登记台账（医疗保健机构门诊填写）（样表）

附件3

峨山县高危孕产妇报告卡

编号：                                    年     月     日

附件4

峨山县高危孕产妇转诊单

                ：

按照高危妊娠分级管理要求，现将该孕产妇转诊至你单位接受进一步诊治，敬请将处理情况给予回执。

孕妇姓名           年龄    孕/产次    孕周       

身份证号码                 联系电话            

常住地址                                       

末次月经        预产期       高危评分      

主要高危因素：

转诊单位                  转诊医师         

联系电话                 

                    填报日期：     年  月  日

附件5

峨山县高危妊娠孕产妇随访登记台账（样表）

孕妇姓名：       年龄：   岁      孕次：    产次：    末次月经：     预产期：      孕妇电话：

户籍地：                    住址：                     丈夫姓名：               丈夫电话：

附件6

孕产妇健康管理服务村级月奖惩汇总表

乡镇（街道）：                                             时限：20   年   月

附件7

省级危重孕产妇抢救中心及负责区域

附件8

玉溪市市级危重孕产妇抢救中心

附件9

峨山县县级危重孕产妇抢救中心

附件10

《不宜继续妊娠孕妇报告卡》

（医疗保健机构填写）

保健手册编号：         

户  籍:  □本地   □外地（□常住 □流动 ）

孕妇姓名             年龄          联系电话            

丈夫姓名          联系电话               

居住地址____市/县    乡（镇）                        村

末次月经：    年  月  日  预产期    年  月  日 目前孕周____疾病诊断_                                          

诊断医疗机构                          填报人           

确诊时间：     年   月   日  报告日期：    年    月   日

处理建议：                                              

本人及家属处理意见：□继续妊娠   □终止妊娠   签字：

接收单位：                  收到日期：      年    月   日

 附件11

 《危重孕产妇会诊单》

（医疗保健机构间危重孕产妇会诊时填写）

                                 保健手册编号：         

姓名       年龄___ 户籍：□本地 □外地（□常住 □流动 ）

末次月经：   年   月  日  预产期：   年    月    日

孕产次            孕周_______  

户口地址：______ 市 /县          乡（镇）_______村

现居住地址______ 市/县           乡（镇）_______村

联系电话（手机）                 

家庭电话（丈夫）                

会诊原因：                                              

会诊需求： □ 请求明确疾病诊断分类

□ 提供诊治意见   

           □ 其他__________

参加会诊医院：                科室                      

请求会诊医院：                科室                      

会诊结果：

会诊日期 ：_____年___月___日

目前诊断：__________________________________________  

妊娠风险预警评估分类（请在相关项目上打勾）

□正常孕妇  □黄色预警  □橙色预警  □红色预警  □紫色预警

会诊意见：                                              

参加会诊医生签名：