2025年峨山县医疗保障局曝光违法违规使用医保基金典型案例

为加强医保基金监管，维护医保基金安全，峨山县医疗保障局选取两例违法使用医保基金的典型案例予以曝光，通过案例警示，督促定点医药机构和参保人严格遵守医保相关法律及规章制度，提高医保基金使用效率。

一、峨山县中医医院违规使用医疗保障基金案

2025年5月13日至14日，玉溪市医疗保障局组织交叉检查组对峨山县中医医院2023年5月1日至2025年4月30日期间医保基金使用情况开展现场检查，经检查发现该院存在超标准收费等违规问题，移交峨山县医保局处理。2025年5月27日，峨山县医保局按规定进行立案调查。经调查核实，峨山县中医医院骨伤科、推拿科等科室在持续呼吸功能检测、CT扫描三维重建等项目中超标准收费，涉及金额8815.14元；糖化血红蛋白测定违反诊疗规范，涉及金额26.4元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第三项的规定，峨山县医疗保障局处理如下：1.责令退回违规医保基金8841.54元；2.处造成损失金额2倍罚款即17683.08元。

目前，该医院违规使用的医保基金已全部退回，行政罚款已全部收缴。

二、参保人王某某冒名使用他人医疗保障凭证就医购药案

峨山县医保局在专项核查中发现：2025年2月6日，参保人王某某持已故父亲的医保凭证到医院以家属身份代开药为名，开取慢性病药品，造成医保基金损失648元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定，峨山县医保部门处理结果如下： 1.责令退回造成损失的医保基金648元（已退回）；2.处造成损失金额2倍罚款，即罚款1296元（已收缴）；3.暂停王某某医疗费用联网结算3个月。

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