2023年，峨山县医保局在县委、县政府的坚强领导下，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、省、市、县关于法治政府建设的重大决策部署，坚持依法办事、依法行政，扎实推进法治政府建设各项工作，现将2023年度法治建设工作情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）认真履行推进法治建设第一责任人职责

局领导班子高度重视医保领域的法治建设，明确主要负责人为第一责任人，确定分管领导，并将法治建设工作列为年度工作计划和总结，纳入领导班子成员述职述廉重要内容，牢固树立依法行政的理念。多次召开局党组会议、局长办公会议等研究讨论、完善本单位《中共峨山县医疗保障局党组“三重一大”议事决策实施办法》，进一步规范重大事项决策、重要干部人事、重大项目安排和大额度资金的使用。

（二）深入学习习近平法治思想

一是领导干部学法用法是法治政府建设的重中之重，抓住领导干部这个“关键少数”，把法治政府建设学习列入党组理论学习中心组学习内容。二是通过党支部深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和全面依法治国新理念新思想新战略。三是坚持干什么学什么、缺什么补什么，深入学习与履行岗位职责密切相关的法学理论基础知识和法律法规。宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，在全局所有干部职工中开展了《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》等法律法规的培训学习，切实提高全体干部职工依法行政的能力。宣传医保各类政策的同时，强化定点医药机构和参保人员法治意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，提升法治医保建设水平。四是制度化常态化开展法治学习，将法律法规纳入理论学习中心组和干部学习教育学习计划。深入学习领会习近平法治思想，科学理解其重大历史性贡献，必须牢牢把握这个鲜明主题，准确理解其蕴含的深邃思想、精神要义。做好医保领域行政法规宣传工作，开展多种形式宣传落实《国家医保基金监督管理条例》，领导班子集体学法及机关干部集体学法。进一步加大打击欺诈骗保专项行动力度和法治宣传教育力度，积极开展普法宣传教育，通过多种形式举办法治教育培训，充分发挥普法在依法行政工作中的基础作用，进一步增强全局工作人员的法律素质和依法行政水平。将法治宣传教育与加强党风廉政建设有机结合，进一步提高干部学法守法用法能力，加强法治人员配备，充实法治人员力量，加大对法治队伍的培训力度。五是认真落实政务信息公开工作，深化政务公开工作，加强政策解读和回应，深入推进“双随机、一公开”工作，完善医保基金监管方式，加大对医疗保障违法违规行为的打击力度，提升医保服务质量，利用单位政务平台定期向公众发布医保相关工作动态、曝光典型案件、公开公示相关医保政策和部门文件，助推建设人民满意的服务型政府。

（三）不断强化医保基金监管职能

推进法治医保建设，聘请法律顾问，及时调整公布权力事项清单；严肃整治欺诈骗保，正确使用《医疗保障基金使用监督管理条例》，扎实推进对县内定点医药机构的日常稽核、抽查复查；凝聚合力监管，健全纪委监委、医保、卫健、公安、市场监管等部门密切协调机制；创新监管方式方法，充分发挥多方力量参与监管，保持“零容忍”打击欺诈骗保高压态势，持续营造不敢骗、不能骗、不想骗的社会氛围。不断优化执法程序，充分听取监管对象的陈述申辩意见，实现行政执法合法性与合理性相统一。建立“事前、事中、事后”监管机制，进一步梳理完善“三项清单”公开医保监管各项工作内容，公开监管事项清单。建立负面清单发布机制，每季度末集中整理汇总在监管检查中发现的违规问题，在单位政务平台和“两定”机构工作群集中公开发布，督促定点医药机构从源头上预防违规行为发生，有效守护基金安全，全面提升监管质效。

切实加强医疗保障基金监管，规范医疗秩序。一是认真开展日常监管。日常监督检查了县人民医院等87家医疗机构、云南白药大药房峨山连锁店、峨山济坤药房等66家定点药店，下发检查笔录88份，稽核处理通知书37份、稽核整改意见书8份，收回违规医保基金103.84万元。二是做好政策宣传。4月份开展医保基金监管集中宣传月活动，在全县营造了打击欺诈骗保、维护基金安全的良好氛围。三是抓实专项检查整治。成立医保领域打击欺诈骗保专项整治工作领导小组和医药领域腐败问题集中整治工作专班。开展死亡后发生费用、门诊慢特病10万元以上费用、特医食品等专项核查。配合市局对县人民医院等相关医药机构进行飞行检查，发现重复收费等八个方面34个问题，与上年相比，违规问题和违规金额全面下降，专项检查整治有效规范了医药机构诊疗行为。

（四）切实提高依法行政管理水平

深化“放管服”改革，编制公布责任清单、办事指南，加强规范性文件制定，提高行政决策水平，坚持依法决策、科学决策、民主决策。切实加强医疗保障基金监督管理和安全防控。2023年，我局共3位同志参加行政执法人员网上考试，截至目前，共16位同志持有行政执法证件，并聘请专职律师作为法律顾问，负责参与重大事项法制审核，提供公共法律服务，确保行政执法人员做到持证上岗、亮证执法、文明执法。

二、存在不足和原因

2023年峨山县医保局在推进法治政府建设上取得了一定成绩，但还存在一些问题和不足。

一是专职监管队伍建设滞后。局机关仅有行政编制6名，人员严重不足，特别是严重缺乏具有医学背景和法律背景的专业人员，监管上犹如“学生”监督“老师”、“外行”监督“内行”，困难重重，在此情况下，为保障医保监管执法工作更规范高效，建立一支专职医疗保障监管队伍刻不容缓。

二是未配备专职从事法制审核人员。由于医保局机构编制紧缺，目前法制审核依靠聘请第三方力量开展。

三、下一年工作计划

（一）加强队伍建设，配齐配强执法力量。目前我县共有两定医药机构153家，医疗保障监管股工作人员仅2人，执法力量明显不足。下一步将合理加强队伍建设、调动现有考取执法证人员力量等方式增强执法力量，进一步做好行政执法工作，不断提高医保基金监管能力水平。

（二）聚焦基金监管，提升医保执法水平。健全常态化日常监管工作机制，对全县全部定点医药机构开展检查，实行现场检查全覆盖，同时配合省开展年度飞行检查工作。加强与市场监管、卫健、民政、公安等部门联动，开展多部门联合检查。建立健全与公安、司法等部门的衔接机制，巩固合力打击欺诈骗保的强硬态势。落实好各定点机构自我管理的主体责任，推进自查自纠工作取得实效。

（三）补齐工作短板，推进法治宣传等工作。以开展“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项治理行动为契机，落细落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保政策宣传活动。同时，以微信公众号、微信群、QQ群、抖音、快手等新媒体平台，通过制作宣传视频、音频等形式加强医保法规政策解读。

（四）坚持为民服务，做实“一体化通办”等工作。进一步深化“放管服”，推进医保数字化转型场景应用，推进医保业务流程再造，持续开展“网上办”“掌上办”“就近办”行动，不断提升医保“一体化通办”政务服务效能。

    （五）加强依法行政，扎实推进法治建设。一是进一步重视法治工作。坚持把学习宣传贯彻党的二十大精神作为首要政治任务，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想特别是关于全面依法治国的重要论述，自觉运用习近平总书记全面依法治国新思想、新要求指导全局法治工作。二是进一步深化法治工作内容。进一步加强领导，将法治建设工作纳入年度工作计划重点内容。进一步完善机关内部管理制度，确保制度与工作无缝衔接，对不够完善的制度进行修订，确保各项制度为依法行政保驾护航。三是进一步落实行政执法要求，加大监管处置力度，严格遵照宪法、行政处罚法及医保法规政策开展行政执法工作，落实“谁执法谁普法”工作要求，积极在执法过程中开展普法工作。