柴继红委员：

　　您提出的《关于推动医保政策落细落实的建议》，已交由我们研究处理，现答复如下：

　　首先，感谢您对峨山医疗保障各项工作的关心和关注！

　　医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。我们都知道，生病就得治疗，治疗就得吃药，因此，药物问题一直是人们所关心的重要问题之一(药物是指凡能影响机体器官生理功能及细胞代谢活动，用以预防、诊断、治疗疾病和计划生育的化学物质)，而现在的医保政策，大部分药物都可以报销了。

　　您在《关于推动医保政策落细落实的建议》中指出的“群众对医保等社会保障政策落实落细的需求依旧迫切”“因医保用药级别限制，血塞通针水、天麻针水等一些常用药品在基层卫生院使用患者无法享受医保报销政策，患者只能选择到更高级别的医院就诊，增加了群众就医成本，并在一定程度上造成就医环境的拥堵”等，是您深入调研的成果，现实情况确是如此，但也不尽如此。

　　一是宣传贯彻落实医保政策，我们一直在行动。峨山县医保局自2019年2月组建成立以来，在县委、县政府的领导下，全县“医保人”同心同力，奋力拼搏，以提高医保基金安全运行为重点，支付制度改革为核心，加强监管力度为抓手，努力在为我县医疗保障事业绘就新蓝图、开创新局面。在政策宣传方面，我局每年至少组织乡镇经办人员开展1期政策培训会，要求各乡镇街道至少组织村委会（社区）等人员开展1期政策宣传培训会，以将医保政策宣传深入基层。每年4月份我们都在开展为期一个月的集中宣传月活动，2021年利用街天开展集中宣传活动10次，发放宣传资料24170份，组织《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传解读培训9次；2022年开展集中宣传活动9次，发放海报、折页等宣传资料6700份。可以说，全县140家（包括75家村卫生室）定点医药机构和75家村委会均粘贴有医保相关政策宣传资料，也摆放着政策宣传折页；而日常有相关政策变动的则利用网络、广播、电视等媒体及时进行宣传。当然，要做到医保政策家喻户晓，我们做的还远远不够，但我们一直在努力。

　　二是要正确认识和理解限制性用药的目的意义。从2000年第一版《国家基本医疗保险药物目录》到2017、2019年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》再到2021最新版《目录》（以下简称《目录》），限制性用药在不断调整，限制的条件也更严。其中2009版中作了包括险种、医疗机构级别、适应症等843个限制，2017版有417种，2021版有747种，特别是2019年的药品目录调整，是国家医保局成立以来的首次全面调整，《目录》中某些药品只有二级以上医疗机构才能使用，并做了重症、病种、人群等方面的限制（共有500多种药品被加以限制，其中：头孢替安、头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺、拉氧头孢、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、头孢匹罗等323个西药被限适应症，七叶皂苷注射剂等64个西药被限二线用药，阿胶、冬虫夏草、麝香、牛黄、燕窝、天山雪莲，西洋参等部分中药饮片不纳入医保支付，百令片/胶囊等77个口服中成药被限，丹参注射液、血塞通等45个中药注射剂被限），你所提到的“血塞通针水、天麻针水等一些常用药品在基层卫生院使用患者无法享受医保报销政策”的情况就是此种“限二级及以上的医疗机构使用”情况，其中限制原因应是考虑到药品的不良反应问题。据可查的国家药品不良反应监测年度报告显示，2017年中药不良反应事件报告中，注射剂所占比例是54.6%，若中药不良反应方面的事件报告按照给药途径分布，静脉注射给药占54.0%，其他注射给药占0.6%，严重不良反应事件报告静脉注射给药占84.1%，其他注射给药占1.0%。由于部分二级以下的医疗机构还不具备抢救设备，为了有效防止患者在基层用药后不良反应事件的发生，所以对某些药物的使用进行了限制。因此，我们要正确认识和理解限制性用药的概念、目的以及重大意义。

　　三是《目录》均在不断更新调整，替代性药物也在更新换代。《目录》药品的调整，不论调出还是调入药品，都要经过摸底、专家评审、遴选、确定四个步骤。拿2019年的调整来说，在5月份不同医学专业背景的5000名医学专家进行医保用药摸底调查，6-7月份全国范围400名临床医学、药学、药物经济学和医保管理等领域的知名专家进行专家评审，7月份全国24个省份的3000多名医学专家进行遴选投票，8月份最终确定常规准入目录的药品名单和谈判药品名单。每次《目录》的调整，均增加了疗效确切、价格合理的药物，也调出了临床价值不高、有更好替代的药物，这样，既能提高医疗效果，又能降低医疗负担。

　　四是“靠医生”。这也是最重要的一点，拿您所建议的“主推可替代药物”来说，医保《目录》中药物“千千万”，已基本含盖各种疾病所需的药物，其中限制性用药的替代药物也不少，从我们医保部门角度来说，不存在“主推”那种替代药物问题，《目录》就是医保部门的医保政策用药指引，具体要使用哪种药物治疗就得靠医院临床医生。当然，前提是医院要有这种药物，临床医生要熟悉《目录》，要理解政策，要弄懂政策，读懂之后临床医生才能更容易把握好“限制性用药”与“临床常规用药”之间的关系，在患者的病情与限制条件要求不符的情况下，首选医保目录中的其他可报销的替代药物（如患者坚持使用限制性用药则需要做好自费告知等工作）。

　　可喜的是，根据《云南省医疗保障局关于开展医保药品支付标准试点工作的通知》（云医保〔2021〕132号）文件规定，自2022年1月起，调整了25个药品的医保支付标准（支付标准实行动态调整机制），对涉及的药品，医保基金按药品使用说明书支付，而你所提及的“血塞通针水”“天麻素针水”均在此范围内。也就是说，不在限一级还是二级医疗机构使用，按药品说明书使用即可。

　　不可否认，限制性用药政策影响的参保人群和医院业务是广泛的。此项政策影响着基本医疗保险、工伤保险、生育保险参保人，涉及医院普通门诊、住院、特慢病患者。随着《目录》中的药品数量不断增加、逐步更新，限制条件的严厉苛刻，这些改变都将是对用药管理工作的考验，如何平衡好临床用药选择与医保政策用药指引的关系，是医保用药管理的一个难点，如何权衡好“医、患、保”三方利益，也成为医保用药管理的工作重点与难点，每一次医保目录的更新发布不是阶段性工作的结束，更像是一个需要再接再厉的开始。

　　最后，再次感谢您对峨山医疗保障工作提出的宝贵意见建议，也希望你继续关心和支持医保工作。同时，也请您理解和相信，对于国家的大政方针政策，我们能做的唯有贯彻落实，而在执行中反映出的问题，我们则会逐级反馈。

                                                                      峨山县医疗保障局

                                                                        2022年6月24日

（联系人及电话：郭紫 0877—4011109）