峨山县规范和完善城乡困难群众重特大疾病医疗救助工作实施方案

　　为进一步规范和完善我县城乡困难群众重特大疾病医疗救助制度，逐步提高城乡困难群众重特大疾病医疗保障水平，缓解我县城乡困难群众患重特大疾病看病难问题。根据《云南省民政厅关于全面开展城乡困难群众重大疾病医疗救助工作的指导意见》（云民社救〔2013〕16号）、玉溪市民政局《关于转发<云南省民政厅关于全面开展城乡困难群众重大疾病医疗救助工作的指导意见>的通知》（玉民发〔2013〕290号）和《峨山县人民政府办公室关于印发峨山县建立和完善城乡医疗救助制度的实施意见的通知》（峨政办发〔2008〕185号）精神，结合我县实际，制定本方案。
　　一、指导思想
　　以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，坚持以人为本、执政为民的工作理念，贯彻落实关于深化医疗卫生体制改革的有关精神，立足于进一步规范和完善城乡医疗救助制度，通过建立城乡困难群众重特大疾病医疗救助制度、做好与城镇职工（居民）基本医疗保险、新型农村合作医疗（简称“新农合”）、大病医疗保险或补充医疗保险的衔接与结合，增强重特大疾病医疗保障的综合功能，逐步解决因病致贫、因病返贫难题，促进社会和谐发展。
　　二、基本原则
　　（一）救助水平与财政支付能力相适应的原则；
　　（二）政府救助与社会帮扶相结合的原则；
　　（三）统一补助标准与属地管理的原则；
　　（四）医疗救助与各项医疗保险制度相衔接的原则；
　　（五）量力而行，逐步扩展的原则；
　　（六）公开、公平、公正、公信的原则。
　　三、救助对象
　　凡具有峨山县常住户口，患有本方案规定病种的城乡困难群众，且符合下列条件之一的，均可申请重特大疾病医疗救助：经批准正在享受五保待遇的五保户（包括福利机构集中供养的“三无”人员）；城乡低保对象、孤儿、低收入老年人；一、二级重度残疾人；重点优抚对象；经民政部门批准的其它特殊救助对象。
有下列情形之一的，不予享受重特大疾病医疗救助：
　　（一）不按规定程序申请审批、相关证明材料提供不全或不能提供有效发票、有效原始证明和不如实提供家庭基本情况的；
　　（二）各类救助对象在住院结算之日起半年之内或各类保险报销后三个月之内申请办理救助，逾期不予救助；
　　（三）重特大疾病患者未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构就医所发生的费用；
　　（四）申请人及家庭在申请救助年度内有投资、购（建）房及其他高档消费等大额非医疗消费，能够指证其有能力支付医疗费用的；
　　（五）不符合重特大疾病医疗救助的其他情形。即，非基本医疗性费用：各类非治疗性的美容、整形、染发、狐臭根治，安装假肢、假牙、假眼、假发，验光配镜、助听器、助行器、拐杖、轮椅等；各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩、理疗、磁疗、检查和治疗器械的费用；各种医疗咨询、医疗鉴定产生的费用。除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用；
　　（六）酗酒、服毒、自杀、自残、打架斗殴自伤产生的医药费用，违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；
　　（七）机动车（包括电瓶车、助力摩托车）交通肇事有他方承担医药费用的；
　　（八）病人使用的一次性生活消耗品，如：尿壶、盆、桶、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等；
　　（九）凡住院期间的门诊医药费及私自外出购药、检查、治疗等费用，不符合新农合和城镇医疗保险规定的就医行为所发生的医疗费用；
　　（十）参保人员出国（境）期间发生的医疗费用；
　　（十一）子女或父母在机关事业和经济效益较好企业单位的。
经审查不符合救助条件的，县、乡镇（街道）民政部门需及时通知申请人，并说明理由。凡在申报中弄虚作假者，一经查实即中止救助，依法追回救助资金。
　　四、救助病种范围
　　1. 白血病；2. 儿童先心病（需手术治疗）；3. 恶性肿瘤（各类癌症）；4. 重症精神病；5. 终末期肾病（慢性肾衰竭尿毒症期）；6. 耐多药肺结核；7. 艾滋病机会性感染；8. 再生障碍性贫血；9. 中晚型慢性重型肝炎及并发症；10. 脑血管意外后遗症；11. 肝硬化（需透析治疗）；12. 器官移植；13.急性心肌梗塞；14. 脑梗塞；15. 血友病；16. Ⅰ型糖尿病；17. 甲亢；18．其他规定纳入的重大疾病。
　　五、救助方式和标准
　　（一）救助方式
　　属于救助范围内的人员，在参保（合）年度内因患重特大疾病住院，发生符合城镇职工（居民）基本医疗保险、新农合药品目录、诊疗项目的个人负担费用较大的，可申请重特大疾病医疗救助。凡是本县城镇职工（居民）基本医疗保险或新农合主管部门确定的定点医疗机构，即列为我县重特大疾病医疗救助工作定点医院，县内定点医疗机构实行“一站式”即时结算。其余县外定点医疗机构实行医后救助。不设起付线。
    （二）救助标准
　　1. 限额资金救助。限额资金救助，是指对符合本方案规定救助条件和病种的救助对象，一个自然年度（当年度1月1日至12月31日）在定点医院住院治疗或经定点医院批准在非定点医院住院治疗发生的医疗费用，扣除各类报销、减免、补助等费用后，个人实际负担的医疗费用超过家庭年总收入，造成家庭生活困难给予的大病救助。其标准为：
　　救助对象患以上重特大疾病在定点医院治疗的，一年内累计救助金额不超过10000元。
　　对患有儿童先天性心脏病（需手术治疗）、白血病、慢性肾衰竭、恶性肿瘤、器官移植的重症患者，按照规定的比例，年救助金额均不能超过上限标准20000元。
　　五保供养对象、孤儿按个人负担医疗费用实行全额救助，其余救助对象按个人负担医疗费用的50% 救助，年救助金额均不能超过上限标准。
　　2. 门诊救助。门诊救助是指对救助对象个人负担的门诊费用给予一定额度救助。在落实医疗保险机构门诊补偿的基础上，救助对象符合规定的400元以上自负门诊费用按照50%的比例进行救助，最高限额2000元。
　　3. 资助救助对象参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗是指由县人民政府民政部门对救助对象参加当地城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗个人需负担的费用给予资助。
　　4. 对农村儿童白血病、农村儿童先心病的救助按照（峨卫发〔2011〕43号）执行。
　　六、救助申报、审批程序
　　城乡困难群众重特大疾病医疗救助，严格按照户籍属地管理原则，遵循“个人申请，村（居）委会或单位调查核实并公示，乡镇（街道）或主管部门审核，县民政局审批”的工作流程给予办理。救助资金的发放由县民政局负责，采取由银行实行社会化发放。
　　（一）救助对象在县内定点医疗机构救治的
　　患重特大疾病的患者在县内定点医疗机构住院治疗需要救助的，参照《峨山县城乡低保对象和优抚对象医疗救助“一站式” 即时结算服务工作实施方案》（峨民发〔2011〕4号）执行，即由救助对象持定点医疗机构发出的《入院通知书》到所在地乡镇（街道）民政办领取医疗救助卡（孤儿、低收入老年人、一、二级重度残疾人、重点优抚对象需提供相关身份证明材料），定点医疗机构根据民政部门提供的在册救助对象名单和乡镇（街道）出据的医疗救助卡和相关身份证明材料进行审核，确认其身份无误后，在救助对象出院时，扣除城镇职工（居民）基本医疗保险报销及新农合补偿后，按照比例计算出该救助对象应该享受的医疗救助金额，并进行垫付，定点医疗机构定期与县民政局结算。救助对象只需支付经城镇职工（居民）基本医疗保险报销或新农合补偿、民政医疗救助后的个人自付部分的医疗费用。
　　（二）救助对象在县外定点医疗机构救治的
　　1. 申请
　　重特大疾病医疗救助对象在本县以外的定点医疗机构就治的，按照户籍属地管理原则，出院后30日内向村（居）委会提出书面申请，填写《峨山县城乡困难群众大病医疗救助申请审批表》或《峨山县重点优抚对象大病医疗救助申请审批表》，并如实提交以下证明材料: （1）医疗救助申请书；（2）诊断证明复印件加盖报销单位公章；（3）住院医疗费收据复印件加盖报销单位公章；（4）各类医疗保险报销三联单，加盖报销单位公章；（5）身份证、户口簿原件及复印件各1份；（6）“一卡通”卡号（农村信用社存折）；（7）联系电话。
　　2. 初审、评议
　　村（居）委会、乡镇人民政府（街道办事处）对重特大疾病医疗救助对象进行初审、评议，经审查无异议后张榜公示7日，对符合救助条件且无群众举报的经乡镇（街道）审核，报县民政局审批。凡不符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的报销目录以及不在定点医疗机构发生的医疗费用，一律不予救助。
　　3. 审查审批
　　初审后，县民政局对申请人的家庭财产及收入状况进行比对，凡家庭年总收入达到或超过实际发生医疗费用以及个人诚信申报不实的，一律不予审批，县民政局对城乡重特大疾病医疗救助实行每季度集中审批一次，医疗救助金于每季度审批结束后的次月由乡镇、街道民政办直接向被救助对象发放。
　　（三）各类城乡困难群众重特大疾病医疗救助对象一年内最多救助两次。
　　七、定点医院医疗服务和管理
　　（一）各乡镇（街道）卫生院、县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、健安医院、康和医院为我县城乡困难群众重特大疾病医疗救助定点医院。县卫生局应加强对定点医院大病医疗救助工作的监督管理，建立健全重特大疾病医疗救助管理制度，定期检查医疗救助服务、优惠政策落实、医前救助等工作。
   （二）重特大疾病医疗救助对象因病情需要转至上级或者其它定点医院治疗的，须经定点医院同意，并办理转院手续。定点医院应按照云南省城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险诊疗项目目录、医疗药品目录、医疗服务设施目录的规定为重特大疾病救助对象治疗。对诊疗项目目录、药品目录、服务设施目录规定以外的检查、治疗、用药，定点医院应事先告知并征得医疗救助对象或家属同意，如未履行告知义务，导致医疗救助对象投诉的，定点医院应承担相应责任。
    八、基金筹集和管理
   （一）基金筹集
　　我县城乡困难群众重特大疾病医疗救助基金的来源主要为：
　　1. 县级财政预算资金；
　　2. 上级民政部门补助的医疗救助资金；
　　3. 社会各界捐赠的医疗救助资金；
　　4. 医疗救助基金形成的利息收入；
　　5. 按规定可用于重特大疾病医疗救助的其他资金。
　　（二）基金管理
　　县级财政预算列支和通过其他渠道筹集的城乡困难群众重特大疾病医疗救助资金，应纳入同级财政社会保障基金专户，专帐管理，专款专用。上一年度结余的重特大疾病医疗救助基金应转至下一年度使用。重特大疾病医疗救助基金不足时，县财政部门应及时向县人民政府提出调整筹资意见，加大资金筹集量，确保需要。严禁任何单位、个人以任何名义截留、挤占、挪用城乡困难群众重特大疾病医疗救助基金。
    九、责任分工
   （一）加强组织领导
　　实施城乡困难群众重特大疾病医疗救助，是惠民生、保稳定的重要举措，是新型社会救助体系和基本医疗保障体系的重要组成部分。县、乡镇（街道）政府（办事处）要高度重视，切实加强组织领导，有关部门要各司其职、各负其责、密切配合、通力协作，切实抓紧抓好。
   （二）层层抓落实
　　县民政部门负责全县城乡困难群众重特大疾病医疗救助工作的组织实施、综合协调、日常管理和审批工作。乡镇（街道）人民政府（办事处）具体负责城乡困难群众申请重特大疾病医疗救助的审核工作。村（居）民委员会或基层单位受乡镇（街道）政府（办事处）负责城乡困难群众重特大疾病医疗救助的申请受理、调查、初审、公示、上报等工作。县财政、卫生、人力资源社会保障、审计、监察、工会、红十字会等部门单位，按照各自职责，做好城乡困难群众重特大疾病医疗救助的有关工作。
    十、相关责任
   （一）城乡困难群众重特大疾病医疗救助工作人员有下列行为之一的，由其所在单位或上级行政机关给予批评教育、依法给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
　　1. 为不符合重特大疾病医疗救助条件的群众办理大病医疗救助审批手续的；
　　2. 对符合重特大疾病医疗救助条件的群众不办理或不按时办理审批手续的；
　　3. 擅自改变重特大疾病医疗救助对象或救助金额的；
　　4. 无故不按时发放重特大疾病医疗救助金的；
　　5. 贪污、截留、挤占、挪用重特大疾病医疗救助金的；
　　6. 定点医院及其医务人员不按规定落实重特大疾病医疗救助优惠政策，擅自提高收费标准，为重特大疾病医疗救助对象开具虚假凭证，以及推诿、拒诊、拒治重特大疾病医疗救助对象的。
　　（二）违反本方案规定，对采取隐瞒、欺骗、伪造等手段骗取城乡困难群众重特大疾病医疗救助金的，对干扰正常工作秩序、阻碍工作人员办理公务或者侵犯其人身安全的，由所在单位或上级机关依法追究责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
    （三）本方案自2014年1月1日起施行。我县原制定的医疗救助制度与本方案不一致的，按本方案执行。
　　（四）本方案由县民政局负责解释。