峨山县甸中镇昔古牙光伏电站“5·29”一般其他伤害事故调查报告

2023年5月29日上午10时40分许，峨山县甸中镇昔古牙光伏电站B8-1地块73号方阵因设备侧翻发生一起一般其他伤害事故，导致一人死亡，直接经济损失133万元。

事故发生后，峨山县委、县人民政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《电力建设工程施工安全监督管理办法》等法律法规，成立了由县委常委、副县长施**同志为组长的峨山县甸中镇昔古牙光伏电站“5·29”事故调查组（以下简称事故调查组），副组长由县委政法委副书记王**、县发展改革局局长张**、县应急局党委书记李**、县公安局副政委谢**担任，成员由县总工会常务副主席赵**、县应急局副局长方*、县发展改革局副局长方**、县司法局副局长李**、县人力资源社会保障局副局长普**、县信访局副局长施**、甸中镇副镇长李**、袁**组成。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员处理建议及事故防范和整改措施并指挥开展善后处置、舆论引导等工作。

经调查认定，峨山县甸中镇昔古牙光伏电站“5·29”一般其他伤害事故是一起因峨山县甸中镇昔古牙光伏电站B8-1地块73号方阵违章作业造成钻孔作业车侧翻发生的机械压覆一般生产安全责任事故。

一、事故发生单位概况

（一）云南火电建设有限公司基本情况。

云南火电建设有限公司成立于1953年，是中国能源建设集团下属的驻滇企业，公司注册资本金4.2亿元，总资产16亿元。统一社会信用代码：************，建筑企业资质证书号：********，安全生产许可证编号：********。主营范围涵盖能源电力、水利水务、市政交通、生态环保和房屋建筑等领域，具有工程建设及管理、运行维护和投资运营、技术服务、装备制造、工程检测等综合产业链。具有电力工程施工总承包一级、承装（修、试）电力设施一级许可证、特种设备锅炉安装一级、压力管道安装一级、电力工程调试电网工程类甲级、电源工程类乙级，以及建筑工程、起重设备安装、市政工程、公路工程、石油化工、建筑机电安装、地基基础工程和施工劳务等多项资质。设12个职能部门，管理5个分公司、3个子公司，现有职工1500余人，拥有机械装备原值超5亿元。

（二）云南钰成通信工程有限公司。

云南钰成通信工程有限公司成立2009年，公司注册资本3000万元。统一社会信用代码：**********，建筑企业资质证书号：********，安全生产许可证编号：************。该公司具有独立的法人资格，是一家集通信线路、通信铁塔、送变电工程、通信设备、通信电源、建筑工程的安装、施工、维护于一身的通信、建筑、电力的企业。具有通信工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包叁级、电力工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、承装类四级、承修类四级、承试类四级。现有员工716名，拥有各类专业技术职称人员415名，其中获得住建厅及工信部认证各类职称人员164名，电工及高空作业人员251名。已取得IS09001质量管理体系认证证书、环境管理体系认证证书及职业健康管理认证证书，商务诚信公共服务平台3A企业信用证书，地方财务会计信用等级A类单位等证书。

（三）合同协议签订情况。

建设项目名称：2023年三峡能源云南省峨山县甸中镇昔古牙300MW农（林）光互补光伏发电项目设计施工；

分包工程名称：2023年三峡能源云南省峨山县甸中镇昔古牙300MW农（林）光互补光伏发电项目安装工程；

承包单位名称：中国能源建设集团云南火电建设有限公司

分包单位名称：云南钰成通信工程有限公司；

合同编号：*************；

合同时间：2023年5月20日-2023年8月30日。

（四）安全管理协议签订情况。

分包工程安装工程合同的“附件3《分包工程职业健康安全管理协议》”为分包工程安装工程合同不可分割的组成部分，具有同等法律效力，与合同同时签订生效。

《分包工程职业健康安全管理协议》规定的主要内容“乙方法人是承包方的安全第一责任人，对本单位职业健康、安全施工负全面责任，现场项目负责人是本项目现场安全的直接管理责任人。乙方应建立安全管理网络，按规定要求配足具备相应资质的安全生产管理人员，指定现场安全管理负责人负责本项目的安全管理、监督检查工作，并定期向甲方汇报安全管理工作。发生生产安全事故后，在第一时间内上报甲方。迟报或者瞒报的，承担事故的全部责任”等已明确各方主体责任。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。2023年5月29日上午7时30分许，云南钰成通信工程有限公司B8-1地块73号方阵现场负责人陈**安排李**与郭**负责昔古牙光伏电站建设项目B8-1地块73号方阵施工工地光伏板阵列安装基础孔桩清孔施工作业。郭**负责查找并指定基础坑洞点位，查看坑洞是否被泥土掩埋情况，李**按照郭**反馈的信息，操作潜孔钻孔机清理基础坑洞里面的泥土，确保坑洞深度质量。上午10时40分许，73号方阵李**、郭**作业坑洞通过陈**验收，随后陈**前往72号方阵查看桩基浇筑情况，郭**到事发地100余米处关闭空压机，李**操作钻孔作业车到下一清孔位置。郭**关闭空压机返回打孔现场后，发现钻孔机将李**压在车下，此时李**意识清醒，郭**随即在施工工作群内发布73号方阵发生事故的信息。

（二）事故救援情况。事故发生后，陈**看见信息后拨打110、120、119救援电话，并在上午10时53分许来到事故现场，组织周围工友开展救援工作，计划由肖**操作挖掘机通过绑带将钻孔作业车吊离，但由于现场人员没有专业救援经验怕形成二次伤害，未进行作业。上午11时30分许，120救援人员抵达现场，开展急救准备工作。11时40分许，119救援人员抵达现场，随后指挥肖**操作挖掘机通过绑带将钻孔机吊离，救出受困人员李**，120救援人员（岔河卫生院）随即展开急救。12时45分许，李**经岔河卫生院医护人员抢救无效后死亡。

（三）善后处置情况。事故发生后，峨山县委、县政府立即成立善后处理工作小组，指导云南钰成通信工程有限公司迅速开展死者家属情绪安抚、心理疏导、遗体处置、丧葬赔偿等善后工作。经多次组织协商，云南钰成通信工程有限公司与死者家属达成了赔偿协议，至2023年6月2日，死者已被送往殡仪馆火化并由其家属带回安葬。在医疗救治和善后处置过程中，死者家属情绪基本保持稳定，无过激言行。

（四）舆论处置情况。事故发生后，峨山县迅速开展相关网络舆情监测和处置工作，及时启动网络舆情应急处置预案，第一时间开展网络监测。从事故发生到处置结束，网络舆情趋于平稳，无负面舆情出现。

（五）事故应急救援结论。本次事故应急救援处置过程中，峨山县委、县政府高度重视，第一时间启动事故应急预案，各有关部门各司其职，协调联动，各方面应急力量及时到位，密切配合，现场救援处置科学高效，未出现救援人员伤亡情况；事故受伤人员救治工作及时，死者家属安抚工作耐心细致，死者遗体处理妥当；事故现场管控有力，舆情应对积极有效，未发生次生事故和影响社会安全、稳定的情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡。本次事故造成1人死亡。死者姓名李**，性别男，出生日期1981年6月23日，身份证号**，常住地址为**，生前系云南钰成通信工程有限公司从业人员。

（二）直接经济损失。本次事故直接经济损失133万元。

四、事故发生的原因

（一）事故直接原因。

李**安全意识淡薄，违反操作规程。郭**离开事发地关闭空压机时，李**在无人配合观察的情况下单人操作钻孔作业车前往下一作业点，未返回施工便道调头，在原地转向调头，导致钻孔作业车在移动过程中侧翻，李**躲闪不及，被机械压覆，经抢救无效后死亡。

（二）事故间接原因。

1.云南钰成通信工程有限公司对从业人员安全生产教育和培训不到位。在昔古牙光伏电站建设项目B8-1地块73号方阵钻孔施工中，对从业人员李**未进行安全教育培训，未经培训合格就让其上岗操作钻孔机。

2.云南钰成通信工程有限公司教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不严格。在昔古牙光伏电站建设项目B8-1地块73号方阵钻孔施工中，李**在无人配合观察的情况下单人操作钻孔作业车前往下一作业点，违反了公司安全生产规章制度和安全操作规程。

3.云南钰成通信工程有限公司施工现场安全生产管理不到位，未制止和纠正违反操作规程的行为。在昔古牙光伏电站建设项目B8-1地块73号方阵钻孔施工中，未对从业人员李**单人操作钻孔作业车前往下一作业点的违反操作规程的行为进行制止和纠正。

五、承包单位、行业主管部门及属地管理部门的履职情况

（一）云南火电建设有限公司，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查、发现安全问题，及时督促整改。制定了各岗位严格遵守安全生产规章制度、操作规程，组织了安全生产教育和培训，组织开展了危险源辨识和评估，督促落实重大危险源的安全管理措施，工程项目部编制了施工组织设计、应急预案、防汛应急预案、安全管理策划、安全文明施工方案、防火专项施工方案、绿色施工方案及其他专项施工方案（包括危险性较大的分部分项工程）共计34个方案，并要求分包单位对施工班组逐级交底。组织排查生产安全事故隐患，提出安全生产整改措施并及时督促落实，落实安全“三管三必须”，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，督促分包单位进场所有作业人员必须完成入场三级安全教育培训，并经考试合格、完成施工安全技术交底后方可允许上岗作业，共进行了30次安全教育培训及考试、累计培训人员839人次。持续加大对安全生产各方的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，项目部管理人员、责任工程师开展了定期检查、专项检查、每日巡查检查，对关键工序、危险性较大的分部分项工程采取现场旁站及每周三对现场作业地点进行安全、进度、质量检查，对不符合要求项进行限期整改并多次口头、书面等提醒，形成安全检查记录文件13次，检查整改项132项，形成安全检查整改回复记录文件13次，整改回复项132项，做到安全生产责任闭合管理。云南火电建设有限公司落实了安全生产监管责任。

（二）峨山县发展和改革局，按照年初制定的《安全生产监督检查计划》，对峨山县甸中镇昔古牙光伏电站建设项目进行监督检查，2023年1至5月开展安全检查9次，下发涉及安全生产的《工作提醒》4次，进行了1次涉及安全生产的工作约谈，认真履行了部门监管职责。

（三）甸中镇人民政府按照《中华人民共和国安全生产法》第九条规定，组织人员对峨山县甸中镇昔古牙光伏电站建设项目进行监督检查，2023年1至5月开展安全检查4次，下发检查记录表4份，认真履行了安全生产监管职责。

六、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）李**，男，1981年6月23日出生，生前系云南钰成通信工程有限公司从业人员，常住地址为**************。因其安全意识淡薄，违反操作规程，导致钻孔机在转向过程中侧翻被压，对事故的发生负有直接责任，但因在事故中死亡，建议不追究其相关责任。

（二）云南钰成通信工程有限公司，落实安全生产主体责任不到位，对公司员工的安全生产教育和培训不到位，让未经安全生产教育和培训合格的从业人员，上岗作业；教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程不严格，导致工人违章操作钻孔机械，造成1人死亡的生产安全责任事故。该公司以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定、第四十四条的规定，对“5﹒29”事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定、第一百一十五条的规定，建议除依法承担相应的赔偿责任外，由县发展改革局依法对其实施行政处罚。

（三）阮*，系云南钰成通信工程有限公司法人。因其未认真履行企业安全生产管理职责，实施本单位安全生产规章制度和安全操作规程不严格；对公司员工的安全生产教育和培训不到位，让未经安全生产教育和培训合格的从业人员，上岗作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，对“5﹒29”事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定、第一百一十五条的规定，建议由县发展改革局依法对其实施行政处罚。

（四）王**，系云南钰成通信工程有限公司峨山县甸中镇昔古牙光伏电站建设项目的项目经理。因其未认真履行企业安全生产管理职责，对公司员工的安全生产教育和培训不到位，让未经安全生产教育和培训合格的从业人员，上岗作业。督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程不严格。施工现场安全生产管理不到位，未制止和纠正违反操作规程的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，对“5﹒29”事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、第一百一十五条的规定，建议由其安全生产有关资格的发证机关依法暂停或者吊销其安全生产有关的资格，由县发展改革局依法对其实施行政处罚。

（五）王**，系云南钰成通信工程有限公司峨山县甸中镇昔古牙光伏电站建设项目的安全责任人。因其落实安全管理职责不到位，对公司员工的安全生产教育和培训不到位，让未经安全生产教育和培训合格的从业人员，上岗作业。施工现场安全生产管理不到位，未制止和纠正违反操作规程的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，对“5﹒29”事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、第一百一十五条的规定，建议由其安全生产有关资格的发证机关依法暂停或者吊销其安全生产有关的资格，由县发展改革局依法对其实施行政处罚。

（六）陈**，系云南钰成通信工程有限公司峨山县甸中镇昔古牙光伏电站建设项目B8-1地块73号方阵现场负责人。因其对施工现场安全生产管理不到位，让未经安全生产教育和培训合格的从业人员，上岗作业。未制止和纠正违反操作规程的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，对“5﹒29”事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、第一百一十五条的规定，建议由其安全生产有关资格的发证机关依法暂停或者吊销其安全生产有关的资格，由县发展改革局依法对其实施行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）不断提高政治站位，坚决统筹好安全和发展的关系。各级各部门和相关参建单位要认真学习贯彻习近平关于安全生产的重要论述和指示批示精神，牢固树立安全发展理念，坚持统筹发展和安全，坚持安全第一、预防为主，时刻如履薄冰、时时放心不下，恪尽职守、勤勉尽责，全面深入开展安全生产风险专项整治，对重点地区、重点行业、重点领域必须重点督办，不留任何死角、不漏任何环节加强安全监管，有效防范各类生产安全事故发生，切实保障人民群众生命财产安全。

（二）全面压实企业主体责任，落实安全生产第一责任人责任。云南火电建设有限公司、云南钰成通信工程有限公司要召开昔古牙光伏电站建设项目“5.29”安全生产事故分析会议，对事故原因进行认真分析，查找根源，吸取教训，举一反三，严格执行公司安全生产管理规章制度，全面加强建设项目工程安全生产管理工作；要加强对建设项目施工现场进行全面的安全风险检查，认真排查整治安全隐患，确保建设工程施工各个环节安全，杜绝生产安全事故再次发生；要加强员工安全生产规章制度和安全操作规程培训，切实有效开展新招工人的“三级”安全生产教育和培训工作，按照要求如实记录安全生产教育和培训情况，为一线岗位输送经安全生产教育和培训合格的从业人员；要加强员工管理，严格安全生产操作规程，在实施钻孔等危险作业时，必须安排具有相应资格证书的专门技术人员进行现场安全管理，落实安全措施，严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程进行施工，杜绝员工违章作业；要制定切实可行的整改措施整改落实，并将整改措施落实情况书面在8月10日前报峨山县安委办、县应急管理局、县发展改革局、甸中镇人民政府。

（三）压实行业主管部门责任，认真履行行业安全生产监管工作职责。县发展改革局要深刻汲取事故经验教训，按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，配强安全监管人员，对全县光伏等新能源领域施工项目全面进行安全检查，对排查出的安全隐患，督促企业认真进行整改，确保新能源领域建设的安全生产工作。

（四）压实属地管理责任，认真落实属地安全生产管理工作职责。甸中镇人民政府要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实属地管理责任，加强安全生产组织领导，加强对辖区光伏等新能源领域项目存在的风险隐患全面开展检查排查，督促企业健全完善安全生产管理规章制度，制定生产安全事故应急预案并开展演练，强化隐患排查治理，杜绝类似事故的发生。

（五）加强安全生产知识宣传，提高安全防范意识。行业主管部门要强化安全生产知识的宣传，充分利用新媒体及各种宣传平台，积极开展“安全生产月”、安全生产“五进”活动，强化安全生产宣传，全面提升企业对安全生产管理能力和员工的安全意识，杜绝安全生产事故的发生。

峨山县人民政府“5·29”事故调查组

2023年7月14日