2017年11月19日10时30分，峨山县峨江再生纸厂2号造

纸机在进行安装设备作业过程中，发生一起厂内车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失107.56万元。

一、事故单位基本情况

  峨山县峨江再生纸厂属于普通合伙企业（合伙人为李定国、金春保、杨增），企业地址位于云南省玉溪市峨山县双江镇昆洛路，企业成立日期：2004年1月5日，执行事务合伙人：金春保，合伙期限：2004年1月5日至2014年1月5日，经营范围：回收利用废纸进行火炮专用纸生产，2016年7月1日，李定国、金春保、杨增将峨山县峨江再生纸厂租赁给沈树成、庄正华合伙经营，经营了一段时间后庄正华退出由沈树成一人经营。该厂现在有2台造纸机（其中一台为新安装的造纸机），以生产白纸为主，年产量约3000吨，现有工人12名，其中技术员2名、管理人1名、普工9名。

二、事故发生经过、抢救及善后处理情况

(一) 事故发生经过

2017年11月19日上午8时许，峨山县峨江再生纸厂聘用的农民工黎红丽、徐继刚等人在该厂2号造纸机位置进行作业。10时30分许，黎红丽等人打扫完卫生，准备去做饭，路过2号造纸机安装设备的地方看到徐继刚、罗刚、吴俊林等人操作叉车正在安装纸机立柱（其中徐继刚为主操作员，罗刚、吴俊林在旁协助），见叉车在晃动，就去帮忙，在帮忙过程中叉车突然发生侧翻，叉车杆正好压到了黎红丽的头部。

(二)抢救及善后处理情况

当时在场的几个人见黎红丽被叉车压倒，急忙将叉车挪开，现场负责人沈树成立即拨打峨山县人民医院120急救电话进行求救。峨山县人民医院120急救人员赶到现场后，随行医生立即对黎红丽进行抢救，抢救了近1个小时，但黎红丽终因伤势过重抢救无效死亡。

事故发生后，县安监局、双江街道办事处等部门相关人员及时赶到现场对事故进行处置，督促峨山县峨江再生纸厂处理好善后工作。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）事故造成1人死亡，死者：黎红丽，女，现年44岁，身份证号码：5111*******1081，峨山县峨江再生纸厂雇用的农民工，家住四川省人。从事本岗位工作时间15天。

（二）事故造成直接经济损失107.56万元。

四、事故原因、类别及性质

（一）事故原因分析

1、直接原因

叉车操作人员未熟练掌握叉车的操作方法，在操作过程中操作不当，致使叉车发生侧翻，导致发生了事故。

2、间接原因

(1)峨山县峨江再生纸厂雇用的农民工黎红丽安全意识淡薄、麻痹大意，自我保护意识不强，看到叉车在晃动，明知叉车有翻倒的危险，还盲目上去帮忙，被突然发生侧翻的叉车压倒，发生了事故。

（2）峨山县峨江再生纸厂对作业人员安全教育培训不到位、安全防范措施不到位，作业人员对作业场所存在的危险因素认识不足，不熟悉操作规程，为事故发生埋下了安全隐患。

（3）峨山县峨江再生纸厂厂内的安全生产制度不健全，责任不落实；新工人上岗前不经安全培训教育；对现场安全生产监督管理不到位未及时发现和制止作业人员操作不当的行为。

（二）事故类别

   经事故调查组认定，峨山县峨江再生纸厂“11﹒19”事故类别为车辆伤害。

 （三）事故性质

经事故调查组认定，峨山县峨江再生纸厂“11﹒19” 一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）对事故责任人员、责任单位的处理建议

1、叉车操作人员徐继刚，峨山县峨江再生纸厂雇用的农民工，

未熟练掌握叉车的操作方法，在操作过程中操作不当，致使叉车发生侧翻，导致发生了事故。应对此次事故负直接责任，但因其已病故，建议免予追究其责任。

 2、死者黎红丽，峨山县峨江再生纸厂雇用的农民工，安全意识淡薄、麻痹大意，自我保护意识不强，看到叉车在晃动，明知叉车有翻倒的危险，还盲目上去帮忙，被突然发生侧翻的叉车压倒，发生了事故。对此次事故负有责任，但因其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

3、金春保，峨山县峨江再生纸厂执行事务合伙人，将峨山县峨江再生纸厂租赁给沈树成经营后，没有认真履行生产经营单位主要负责人的安全职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议处以上一年年收入的百分之三十的罚款（该厂提供金春保上一年的年收入为     25600元人民币，百分之三十为7680元人民币）。

4、沈树成，峨山县峨江再生纸厂承租方生产经营负责人，将峨山县峨江再生纸厂承租后，没有认真履行生产经营单位主要负责人的安全职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议处以上一年年收入的百分之三十的罚款（该厂提供沈树成上一年的年收入为26400元人民币，百分之三十为7920元人民币）。

 5、峨山县峨江再生纸厂，对作业人员安全教育培训不到位、安全防范措施不到位，作业人员不熟悉操作规程；安全生产制度不健全，责任不落实；新工人上岗前不经安全培训教育；对现场安全生产监督管理不到位未及时发现和制止作业人员操作不当的行为。致使施工作业人员对作业场所存在的危险因素认识不足，安全意识淡薄、麻痹大意，自我保护意识不强；对该事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议除依法承担相应的赔偿责任外，给予罚款21万元人民币的行政处罚。

六、事故教训和防范整改措施

（一）事故教训

峨山县峨江再生纸厂“11﹒19” 一般车辆伤害事故直接原因

是叉车操作人员未熟练掌握叉车的操作方法，在操作过程中操作不当，致使叉车发生侧翻，导致发生了事故。峨山县峨江再生纸厂，对作业人员安全教育培训不到位、安全防范措施不到位，作业人员不熟悉操作规程；安全生产制度不健全，责任不落实；新工人上岗前不经安全培训教育；对现场安全生产监督管理不到位未及时发现和制止作业人员操作不当的行为，致使施工作业人员对作业场所存在的危险因素认识不足、安全意识淡薄、麻痹大意，自我保护意识不强。峨山县峨江再生纸厂要深刻吸取这次事故教训，要健全和完善安全生产制度，认真落实安全生产责任，认真开展从业人员的安全教育培训，切实提高从业人员的安全意识和安全操作技能，加强作业现场的安全管理，认真贯彻落实安全生产法律、法规、规章和安全技术规程,有效预防各类事故发生。

（二）事故防范和整改措施

1、峨山县峨江再生纸厂要加强安全生产管理，认真落实安全生产责任深入开展本单位所有施工作业区域的安全生产检查，及时消除生产安全事故隐患，确保安全。

2、峨山县峨江再生纸厂要切实加强对从业人员的安全教育培训，为从业人员购买工伤保险，从根本上提高从业人员安全意识和自我保护的能力。

3、峨山县峨江再生纸厂要认真贯彻落实安全生产法律、法规、规章和安全技术规程，有效预防各类事故发生。

 ４、峨山县峨江再生纸厂要对事故发生的原因进行认真分析、总结经验、吸取教训，杜绝此类事故的再次发生。要通过安全教育培训、会议等形式，以本次事故案例警示人、教育人，提高企业全员安全生产素质。            

    5、峨山县峨江再生纸厂必须按规定配备兼职、有资格的安全生产管理人员抓安全生产；对危险性大的岗位，操作人员必须持证上岗；对工人必须坚持先培训后上岗，同时要加大安全科技投入，积极开展“机械化换人，自动化减人”从而提高企业本质安全水平。

   6、峨山县峨江再生纸厂要将以上整改落实情况及时上报峨山县安全生产监督管理局备案。