2018年1月1日15时56分，开远久恒筑炉有限公司在峨山

宏峰建材有限责任公司4号库清库施工作业过程中发生一起物料坍塌事故，造成2人死亡，直接经济损失275.01万元。

    接到事故报告后，县安监局主要领导立即用电话向县政府分管领导报告发生事故。随后，县政府相关领导、县安监局和小街街道办事处、小街派出所等部门相关人员及时赶到事故现场，进行事故救援情况确认、督促企业做好善后处理、对事故现场初步勘察、询问相关人员、掌握事故的基本情况等工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《云南省生产安全事故调查处理程序规定》的有关规定， 1月2日县安监局形成《事故信息专报》报县人民政府，并填写《峨山县生产安全事故调查审批表》报峨山县人民政府审批。同日，县人民政府批准（峨安事故调查处字〔2018〕第001号）由县安监局牵头，成立了由县安监局局长李江华任组长、副局长施志伟任副组长，县安监局、县工信局、县公安局、县总工会、县监察局、县人力资源和社会保障局等单位相关人员组成的开远久恒筑炉有限公司“1﹒1”事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县人民检察院参与事故调查。1月3日召开了“1﹒1”事故调查组工作会议，明确了事故的调查内容、调查范围、调查任务等相关事项，随后调查组按调查程序到企业进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察，查阅资料、调查取证，分析讨论，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故类别、性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1、开远久恒筑炉有限公司属于民营企业，公司地址位于云南

省红河州开远市西南路水泥厂内，法定代表人为毛老鸦，成立日期：2014年3月20日，统一社会信用代码：915325020950317221，公司经营范围：水泥炉窑砌筑及修缮服务；炉窑砌筑材料、建筑材料销售；装卸、搬运、仓储服务；其他清洁服务业。公司共有员工28人，其中瓦工6人、电焊工2人、架子工5人、木工6人、驾驶员2人、普工7人。

    2、峨山宏峰建材有限责任公司是昆钢水泥建材集团下属的一家企业，公司住所：云南省峨山县小街街道办事处小海洽村旁，法定代表人李锐，成立日期：2001年12月28日，统一社会信用代码：91530426734294298F，公司是二级标准化企业，证书编号：云AQBJCⅡ201700001,公司经营范围：水泥制造、销售；人工砂、石料、水泥袋销售。该公司投资3.9亿人民币建成一条日产2000吨现代化新型干法旋窑熟料生产线，水泥年生产力80万吨，该公司下设人力行政部、财务部、营销部、采购部、制造部、机电部、质管部、安全环保部、运行部，现有职工230人。

  （二）施工项目基本情况

峨山宏峰建材有限责任公司4号水泥库清库施工项目。4号水泥库属筒型库，高30米、直径15米、库容量6000吨，因该公司4号水泥库堵料，公司无处理该隐患的专业人员，公司采购部于2017年11月15日对4号水泥库清库施工项目进行公开招标（有3家公司投标），2017年12月5日公司组织招标委员会成员开标，最终确定开远久恒筑炉有限公司承包该公司水泥散装4号库清库施工作业，该公司对承包方的安全施工方案进行了评审。2017年12月25日开远久恒筑炉有限公司入厂签订合同，同年12月28日双方签订安全生产协议，随后峨山宏峰建材有限责任公司安全环保部对开远久恒筑炉有限公司的6名施工人员进行施工前的安全教育培训。12月29日，开远久恒筑炉有限公司开始进行清库施工作业。

二、事故发生经过、抢救及善后处理情况

(一) 事故发生经过

2018年1月1日下午，开远久恒筑炉有限公司组织的施工人员6人在峨山宏峰建材有限责任公司4号库进行清库施工作业。14时左右，毛云光安排毛红刚、邢照红随同自己从4号水泥库下部侧门进入进行清库作业，安排其余3人在人孔门外清运积料。库外还有宏峰建材有限责任公司3名管理人员杨杰、赵国瑞、杜安民在现场监督。15时56分许，毛云光等3人准备出库，当时毛云光在前面，毛红刚、邢照红在后面，毛云光刚走出库门，库内突然发生塌料，将毛红刚、邢照红两人掩埋在库内。

(二)抢救及善后处理情况

事故发生后，毛云光等现场作业人员和峨山宏峰公司现场监督人员立即组织人员进行抢救，在抢救过程中宏峰公司安全环保部经理周伟平及时拨打120急救电话进行求救。峨山人民医院120急救人员于16时20分许赶到现场，16时30分许，毛红刚、邢照红两人被抢救出库，医务人员立即进行抢救，16时50分许，医务人员宣布，两名被掩埋人员因伤势过重抢救无效窒息死亡。

事故发生后，县人民政府相关领导、县安监局、小街街道办事处、县公安局小街派出所等部门相关人员及时赶到现场对事故进行处置，督促开远久恒筑炉有限公司和峨山宏峰建材有限责任公司处理好善后工作。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）事故造成两人死亡，死者：毛红刚，男，现年36岁，开远久恒筑炉有限公司雇用的农民工，家住云南省红河州泸西县旧城镇松鹤村一社，从事本岗位时间3年。死者：邢照红，男，现年23岁，开远久恒筑炉有限公司雇用的农民工，家住云南省红河州泸西县旧城镇松鹤村二社，从事本岗位时间2年。

（二）事故造成直接经济损失275.01万元，其中开远久恒筑炉有限公司造成直接经济损失234.01万元，峨山宏峰建材有限责任公司造成直接经济损失41万元。

四、事故原因、类别及性质

（一）事故原因分析

1、直接原因

开远久恒筑炉有限公司施工作业人员违规作业，在清库施工作业中未严格按照《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》要求自上而下进行作业，而是在4号水泥库下部侧门上方库壁挂料未清除的情况下，施工作业人员盲目从水泥库下部侧门进出作业，以致被突然坍塌的库壁挂料掩埋致死。

2、间接原因

（1）开远久恒筑炉有限公司施工作业人员安全教育培训不扎实流于形式，施工作业人员对作业场所存在的危险因素认识不足，不熟悉作业操作规程，安全意识淡薄、麻痹大意，自我保护意识不强。

(2) 峨山宏峰建材有限责任公司将4号水泥库清库施工项目发包给无施工资质的开远久恒筑炉有限公司，资质审核把关不严。开远久恒筑炉有限公司组织的施工人员(该公司未提供施工人员的高处作业资格证)不掌握清库施工相关的安全生产知识和技能，为事故发生埋下了安全隐患。

（3）峨山宏峰建材有限责任公司对现场安全生产监督管理不到位，未及时发现和制止开远久恒筑炉有限公司施工作业人员违规作业。

（二）事故类别

   经事故调查组认定，开远久恒筑炉有限公司“1﹒1”事故类别为坍塌。

 （三）事故性质

经事故调查组认定，开远久恒筑炉有限公司“1﹒1” 一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、死者毛红刚，开远久恒筑炉有限公司雇用的农民工。一是对作业场所存在的危险因素认识不足，安全意识淡薄、麻痹大意，自我保护意识不强；二是违规作业，在清库施工作业中未严格按照《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》要求自上而下进行作业，而是在4号水泥库下部侧门上方库壁挂料未清除的情况下，盲目从水泥库下部侧门进出作业，以致被突然坍塌的库壁挂料掩埋致死。应对此次事故负直接责任，但因其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

2、邢照红，开远久恒筑炉有限公司雇用的农民工。一是对作业场所存在的危险因素认识不足，安全意识淡薄、麻痹大意，自我保护意识不强；二是违规作业，在清库施工作业中未严格按照《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》要求自上而下进行作业，而是在4号水泥库下部侧门上方库壁挂料未清除的情况下，盲目从水泥库下部侧门进出作业，以致被突然坍塌的库壁挂料掩埋致死。应对此次事故负直接责任，但因其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

3、开远久恒筑炉有限公司，施工作业人员安全教育培训不到位，致使施工作业人员对作业场所存在的危险因素认识不足，安全意识淡薄、麻痹大意，自我保护意识不强；督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，作业人员违规作业行为得不到及时制止。对该事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议除依法承担相应的赔偿责任外，给予30万元人民币罚款的行政处罚。

4、峨山宏峰建材有限责任公司，将4号水泥库清库施工项目发包给无施工资质的开远久恒筑炉有限公司施工；对现场安全生产监督管理不到位，未及时发现和制止开远久恒筑炉有限公司施工作业人员违规作业行为。对该事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议除依法承担相应的赔偿责任外，给予21万元人民币罚款的行政处罚。

5、毛老鸦，开远久恒筑炉有限公司法定代表人、总经理，（一）未认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（二）未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对该事故负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议处以上一年年收入的百分之三十的罚款（该公司提供毛老鸦上一年的年收入为67000元人民币，百分之三十为20100元人民币）。

6、毛云光，开远久恒筑炉有限公司承包4号水泥库清库项目负责人（该项目安全管理人员），未认真督促落实安全生产规章制度和操作规程，对该事故负有责任，依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定,建议由发证机关撤销其安全员资格。

7、峨山宏峰建材有限责任公司管理人员杜安民，安全环保部工作人员杨杰、赵国瑞作为甲方现场监督人员，对现场安全生产监督管理不到位，未及时发现和制止开远久恒筑炉有限公司施工作业人员违规作业，对该事故负有责任，建议峨山宏峰建材有限责任公司根据公司规章制度对杜安民、杨杰、赵国瑞给予相应的处分,并将处理结果报峨山县安全生产监督管理局备案。

六、事故教训和防范整改措施

（一）事故教训

“1﹒1”事故的主要原因是开远久恒筑炉有限公司施工作业人员违规作业，在清库施工作业中未严格按照《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》进行作业，在4号水泥库下部侧门上方库壁挂料未清除的情况下，施工作业人员违规从4号水泥库下部侧门进出作业，以致被突然坍塌的库壁挂料掩埋致死。峨山宏峰建材有限公司作为项目发包方，对外包工程项目承包方施工资质把关不严，现场监管不到位，为事故发生埋下了隐患，这是一起典型的违规作业导致的生产安全事故，开远久恒筑炉有限公司和峨山宏峰建材有限责任公司要深刻吸取这次事故教训，要认真开展从业人员的安全教育培训，切实提高从业人员的安全意识和安全操作技能，加强作业现场的安全管理，认真贯彻落实安全生产法律、法规、规章和安全技术规程,有效预防各类事故发生。

（二）事故防范和整改措施

1、开远久恒筑炉有限公司和峨山宏峰建材有限责任公司要加强安全生产管理，认真落实安全生产责深入开展本单位所有施工作业区域的安全生产检查，及时消除生产安全事故隐患，确保安全。

2、开远久恒筑炉有限公司和峨山宏峰建材有限责任公司要切实加强对从业人员的安全教育培训，为从业人员购买工伤保险，从根本上提高从业人员安全意识和自我保护的能力。

3、开远久恒筑炉有限公司和峨山宏峰建材有限责任公司要认真贯彻落实安全生产法律、法规、规章和安全技术规程，有效预防各类事故发生。

 ４、开远久恒筑炉有限公司和峨山宏峰建材有限责任公司要对事故发生的原因进行认真分析、总结经验、吸取教训，杜绝此类事故的再次发生。要通过安全教育培训、会议等形式，以本次事故案例警示人、教育人，提高企业全员安全生产素质。             

    5、筒型储存库人工清库安全风险较大，峨山宏峰建材有限责任公司要加大安全科技投入，积极开展“机械化换人，自动化减人”从而提高企业本质安全水平。

开远久恒筑炉有限公司“1﹒1”坍塌事故调查组

2018年2月28日

附件：

1、开远久恒筑炉有限公司“1﹒1” 坍塌事故调查组成员名单;

2、直接经济损失统计表;

3、毛红刚、邢照红死亡证明书;

4、死亡赔偿协议;

5、伤亡人员统计表;

6、勘验笔录 ;

7、事故现场示意图。