2017年4月15日9时10分，云南建安路桥有限公司在峨山县国家税务局综合业务办公用房修缮项目施工过程中发生一起一般物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失 120.70686万元。   

接到事故报告后，县安监局主要领导立即用电话向县政府分管领导报告发生事故。随后，县安监局和公安、住建等 部门相关人员及时赶到事故现场，进行事故报告和救援情况确认、督促企业做好善后处理、对事故现场初步勘察、询问相关人员、掌握事故的基本情况等工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《云南省生产安全事故调查处理程序规定》的有关规定，4月15日县安监局形成《事故信息专报》报县人民政府，4月19日填写《峨山县生产安全事故调查审批表》报峨山县人民政府审批。同日，县人民政府批准（峨安事故调查处字〔2017〕第001号）由县安监局牵头，成立了由县安监局副局长施志伟任组长，县安监局、县工信局、县公安局、县总工会、县纪检监察局、县人力资源和社会保障局、县住建局等单位相关人员参加的云南建安路桥有限公司“4﹒15”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县人民检察院参与事故调查。4月20日召开了“4·15”事故调查组工作会议，明确了事故的调查内容、调查范围、调查任务等相关事项，随后调查组按调查程序到企业进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察，查阅资料、调查取证，分析讨论，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故类别、性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。云南建安路桥有限公司属于民营建筑企业，公司地址位于云南玉溪市红塔区郑井居委会十二组，法定代表人为柴文跃，成立日期为1997年10月28日，统一社会信用代码 91530402217665353Q,持有云南省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证（编号：（云）JZ安许证字﹝2005﹞100075－2/4，有效期至2017年7月1日），公司经营范围：公路工程、建筑工程、市政工程的施工；建筑工程总承包；水利水电施工总承包；室内外装饰装修工程等。资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、水利水电机电安装工程专业承包叁级。公司现有员工132人，其中项目经理10人、中级职称人员10人、初级职称人员64人、技工84人，其中持有安全资格证的人员8人。

（二）峨山县国家税务局综合业务办公用房修缮项目施工情况。峨山县国家税务局综合业务办公用房修缮项目总建筑面积3242.45平方米，项目总投资301.06万元（合同价），该项目由玉溪市规划设计研究院有限公司设计，项目由业主峨山县国家税务局自行组织招标工作，于2016年11月14日委托云南中方工程项目管理有限公司项目部在玉溪开标，中标单位为云南建安路桥有限公司，监理单位为玉溪世纪永立建设监理有限公司。

该项目于2016年12月9日开工，工期90天，项目负责人为承包方人员陈云富。截至2017年4月14日，该项目施工进度已经超过90%，发包方向承包方已支付工程款252万元，支付进度达83%。目前该项目施工已进入收尾阶段。工程发包后，峨山县国家税务局为了加强对该工程的安全生产监管，及时与承包方签订了《安全生产协议书》，制定了《峨山县国家税务局综合业务办公用房修缮项目安全管理办法》，指定专人负责该项目的安全生产工作，定期或不定期组织人员进行安全巡查，所以在该项目施工过程中峨山县国税局认真履行了建设方的安全生产监管职责。

二、事故发生经过、抢救及善后处理情况

(一) 事故发生经过。2017年4月15日上午8时，云南建安路桥有限公司雇用的农民工黄珍品在峨山县国家税务局综合业务办公用房修缮项目四楼档案室进行外门及门旁砖砌体拆除施工作业。9时10分左右，门芯及砖砌体部分拆除完毕，黄珍品开始拆门框。在拆除门框的过程中黄珍品违反了安全操作规定（公司安全操作规定要求：拆除门框特别是门框快要倒的时候只能用推倒的方式决不能用拉倒的方式），站在走道上用力拉门框，在拉门框时由于用力过猛，致使门框突然脱出导致黄珍品向后摔倒门框正好砸在他的头部，造成黄珍品颅脑损伤。（笔录上王兴亲眼看见门框砸在黄珍品头部）

（二）抢救及善后处理情况。事故发生时，正好油漆工王兴到四楼去扛脚手架。王兴看到黄珍品躺在地上，立即跑过去先把门框抬到一边，再跑到一楼向现场管理人员朱朝金报告。朱朝金立即跑到现场一边组织人员抢救，一边拨打120求救。9时21分，峨山县急救中心医护人员赶到现场后立即对黄珍品进行抢救，但黄珍品终因伤势过重抢救无效死亡。

事故发生后，县公安局、县安监局、县住建局、县人民医院等部门相关人员及时赶到现场对事故进行处置，对死者家属进行安抚，督促云南建安路桥有限公司处理好善后工作。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）事故造成一人死亡，死者：黄珍品，男，45岁，云南建安路桥有限公司雇用的农民工，家住云南省昭通市镇雄县赤水源镇岔河村委会刑粗坎组12号，从事本岗位时间4个月。

（二）事故造成云南建安路桥有限公司直接经济损失119.988万元。

四、事故原因、类别及性质

（一）事故原因分析

1、直接原因

（1）农民工黄珍品对作业场所存在的危险因素认识不足，安全意识淡薄、麻痹大意，在拆除门框的过程中违反了安全操作规定（安全操作规定要求：拆除门框特别是门框快要倒的时候只能用推倒的方式而决不能用拉倒的方式），在拉门框时由于用力过猛，致使门框突然脱出导致黄珍品向后摔倒门框正好砸在他的头部，造成黄珍品颅脑损伤。

（2）农民工黄珍品在施工作业时未按照规定佩戴个人防护用品（安全帽），倒下的门框直接砸在他的头部，导致了“4·15”物体打击事故的发生。

2、间接原因  

（1）云南建安路桥有限公司安全生产管理不到位，未认真组织开展本单位的安全生产检查，及时消除生产安全事故隐患。

（2）云南建安路桥有限公司对从业人员的安全培训教育不够，从业人员安全意识淡薄、自我保护的意识不强。

（3）云南建安路桥有限公司贯彻落实安全生产规章制度和操作规程不到位；未严格监督、教育从业人员佩戴、使用个人劳动保护用品。

 （二）事故类别

   经事故调查组认定，云南建安路桥有限公司“4﹒15”事故类别为物体打击。

 （三）事故性质

经事故调查组认定，云南建安路桥有限公司“4﹒15” 物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、死者黄珍品，云南建安路桥有限公司雇用的农民工，一是对作业场所存在的危险因素认识不足，安全意识淡薄、麻痹大意，在拆除门框的过程中违反了安全操作规定（公司安全操作规定要求：拆除门框特别是门框快要倒的时候只能用推倒的方式而决不能用拉倒的方式），在拉门框时由于用力过猛，致使门框突然脱出导致其后摔倒门框正好砸在他的头部，造成其颅脑损伤；二是其在施工作业时未按照规定佩戴个人防护用品（安全帽），倒下的门框直接砸在他的头部，导致了“4·15”物体打击事故的发生。应对此次事故负直接责任，但因其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

 2、柴文跃，云南建安路桥有限公司法定代表人、总经理，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对该事故负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议处以上一年年收入的百分之三十的罚款(据云南建安路桥有限公司提供的数据：柴文跃上一年年收入为63562元人民币，百分之三十为19068.6元人民币)。

3、陈云富，云南建安路桥有限公司施工队长、峨山县国家税务局综合业务办公用房修缮项目具体负责人，对峨山县国家税务局综合业务办公用房修缮项目施工区域现场安全管理不到位，没有认真组织开展施工区域的安全生产检查，及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《云南省安全生产条例》第十八条第三项，对该事故负有管理责任，依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定,建议处以1万元人民币的罚款。

4、孙明星，云南建安路桥有限公司安全员，贯彻落实安全生产规章制度和操作规程不到位；未严格监督、教育从业人员佩戴、使用劳动保护用品，其行为违反了《云南省安全生产条例》第十八条第一项、第六项，对该事故负有监管责任，依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定,建议处以8千元人民币的罚款。

（二）对事故责任单位的处理建议

云南建安路桥有限公司安全生产管理不到位，没有采取针对性措施强化施工作业现场安全管理，导致作业环境中的不安全因素没有被及时发现和排除；公司对从业人员的安全培训教育不够，从业人员安全意识淡薄、自我保护的意识不强；公司督促从业人员执行安全生产规章制度和操作规程不到位，作业人员违规作业、违章操作行为得不到及时制止。对该事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议除依法承担相应的赔偿责任外，给予21万元人民币罚款的行政处罚。

六、事故教训和防范整改措施

（一）事故教训

1、农民工黄珍品对作业场所存在的危险因素认识不足，安全意识淡薄、麻痹大意，在拆除门框的过程中违反了安全操作规定（安全操作规定要求：拆除门框特别是门框快要倒的时候只能用推倒的方式而决不能用拉倒的方式），在拉门框时由于用力过猛，致使门框突然脱出导致黄珍品向后摔倒门框正好砸在他的头部，造成黄珍品颅脑损伤；黄珍品在施工作业时未按照规定佩戴个人防护用品（安全帽），倒下的门框直接砸在他的头部，导致了“4·15”物体打击事故的发生。

2、云南建安路桥有限公司安全生产管理不到位，未认真组织开展本单位的安全生产检查，及时消除生产安全事故隐患；云南建安路桥有限公司对从业人员的安全培训教育不够，从业人员安全意识淡薄、自我保护的意识不强；云南建安路桥有限公司贯彻落实安全生产规章制度和操作规程不到位；未严格监督、教育从业人员佩戴、使用个人劳动保护用品，也是导致事故发生的原因之一。

因此，云南建安路桥有限公司要深刻吸取教训，严格按照规定加强对工人的“三级”安全教育和相关安全教育培训，切实提高从业人员的安全意识和安全操作技能，切实加强作业现场的安全管理，认真贯彻落实安全生产法律、法规、规章和安全技术规程、标准；严格监督、教育从业人员正确佩戴和使用个人劳动保护用品，有效预防各类事故发生。

（二）事故防范整改措施

1、云南建安路桥有限公司要切实加强安全生产管理，认真组织开展本单位所有施工区域的安全生产检查，及时消除生产安全事故隐患，确保安全生产。

2、云南建安路桥有限公司要切实加强对从业人员的安全教育培训，从根本上提高从业人员安全意识和自我保护的能力。

3、云南建安路桥有限公司要认真贯彻落实安全生产法律、法规、规章和安全技术规程、标准；严格监督、教育从业人员正确佩戴和使用个人劳动保护用品。

 ４、云南建安路桥有限公司要对事故发生的原因进行认真分析、总结经验、吸取教训，杜绝此类事故的再次发生。要通过安全教育培训、会议等形式，以本次事故案例警示人、教育人，提高企业全员安全生产素质。

     5、开展建筑工程质量安全专项治理。县住房和城乡建设局要严格按照《建设工程安全生产管理条例》，加强对建设工程和施工队伍的监督管理，严厉打击各类非法违法建设行为，针对事故暴露的问题，在建筑施工领域全面开展安全隐患排查治理。要深入排查城乡接合部、乡村驻地等重点部位的各类非法建设行为，建立台账、查明实情、明确责任、严格监管。

云南建安路桥有限公司“4﹒15”物体打击事故调查组

 2017年5月10日

附件：1、云南建安路桥有限公司“4﹒15”物体打击事故调查

组成员名单

2、直接经济损失统计表

3、黄珍品死亡证明书

4、死亡赔偿协议

5、伤亡人员统计表

6、勘验笔录

7、事故现场示意图